年　月　日
二戸市長　様

	所在地
	事業者名
	代表者名　　　　　　　　　　　　㊞
	電話番号
	担当者

	就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所
(移住前)		
勤務者住所
(移住後)		
勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
テレワーク交付金	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない	

移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、岩手県及び二戸市の求めに応じて、岩手県及び二戸市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。