年　月　日
二戸市長　様

	所在地
	事業者名
	代表者名
	電話番号
	担当者

	関係人口証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

「遠恋複業」
実施者名		
「遠恋複業」
 実施先所在地		
「遠恋複業」
実施先電話番号		
マッチング年月日
※就業開始日を記載		
就業期間		
「遠恋複業」
による就業内容		

移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、岩手県及び二戸市の求めに応じて、岩手県及び二戸市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。