年　　月　　日
二戸市長　様
二戸市移住支援金交付申請書
二戸市移住支援金交付要綱第4条の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　 年　 月 　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス				

２　移住支援金の内容（該当する欄に〇を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金
の種類		就業		起業	上記家族の人数のうち18歳未満※の者の人数	人	
		テレワーカー		専門人材	※申請日が属する年度の４月１日時点で18歳未満	
		関係人口						

３　各種確認事項（該当する欄に〇を付けてください）※
別紙「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		A. 誓約する		Ｂ. 誓約しない	
別紙「いわて暮らし応援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		A. 同意する		Ｂ. 同意しない	
申請日から5年以上継続して、
二戸市に居住する意思について		A. 意思がある		Ｂ. 意思がない	
（就業・専門人材・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、
就業・起業する意思について		A. 意思がある		Ｂ. 意思がない	
（就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの
経営を担う者との関係		A. ３親等以内の親族に該当しない		Ｂ. ３親等以内の
親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
二戸市への移住の意思について		A. 自己の意思で
ある		Ｂ. 所属からの命
令である	
（関係人口の場合のみ記載）
二戸市の関係人口要件の該当の有無について	関係人口
要件	岩手県の「遠恋複業」の取組により、県内企
業・団体と複業を実施したことがある者	
		A. 該当する		Ｂ. 該当しない	
※　各種確認事項のB．に〇を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所
住所	〒	

５　（東京23区への通学者・通勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への通学・在勤履歴
※直近10年間の通学・在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			

			
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。
６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　　　）	

管理コード（岩手県及び二戸市使用欄）		

（様式１別紙）
１　移住支援金の交付申請に関する誓約事項
（１）　移住支援事業に関する法覚及び立入調査について、岩手県及び二戸市から求められた場合には、それに応じます。
（２）　以下の場合には、二戸市移住支援金交付要綱第８条の規定に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
ア　移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額
イ　移住支援金の申請日から３年未満に二戸市以外の市区町村に転出した場合：全額
ウ　移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額
エ　起業支援事業に係る交付決定を取り消された場合：全額
オ　移住支援金の申請日から３年以上５年以内に二戸市以外の市区町村に転出した場合：半額

２　移住支援事業に係る個人情報の取扱い
岩手県及び二戸市は、移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、岩手県及び二戸市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。
※　添付書類
（１）　就業証明書（様式第２号）（第３条第２号ア又はイに該当の場合）
（２）　就業証明書（様式第３号）（第３条第２号ウに該当の場合）
（３）　関係人口証明書（様式第４号）（第３条第２号エに該当の場合）
（４）　写真付き身分証明書の写し
（５）　世帯全員の住民票
（６）　二戸市に住民票を移す直前10年間の住所が分かる書類
（７）　東京23区への在勤履歴及び雇用保険の被保険者であったことが分かる書類（東京23区の在勤者に該当する場合のみ）