年　月　日

二戸市長　殿
申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

二戸市いきいき岩手結婚サポートセンター入会登録料補助金交付申請兼請求書

二戸市いきいき岩手結婚サポートセンター入会登録料補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、補助金の交付の決定があったときは、次の振込先に補助金を交付するよう請求します。
また、補助金の交付の可否を審査するため、住民登録及び市税の納付状況について、市職員が調査することに同意をします。

記

１　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	銀行・農協
信用金庫	支店名	本店・支店
出張所・支所	
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ
口座名義