年　月　日
二戸市長　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

二戸市ふるさと移住定住住宅リフォーム補助金完了報告書

年　月　日付け二戸市指令　第　　号で交付決定のあった二戸市ふるさと移住定住住宅リフォーム補助金について、下記のとおり完了したので、二戸市ふるさと移住定住住宅リフォーム補助金交付要綱第９条の規定により報告します。

記

補助対象住宅	所在地		
	所有者		
	建築年月		
工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
施工業者	住　所
事業所名（代表者）	
着手、完了日	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
リフォーム個所が分かる簡単な間取り図等

	
※　添付書類
(１)  工事の領収書の写し
(２)  施工後の現場写真
(３)　その他市長が必要と認める書類