年　月　日　
二戸市長　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

二戸市ふるさと移住定住住宅リフォーム補助金変更（廃止）承認申請書

年　月　日付け二戸市指令　第　　号で交付決定のあった二戸市ふるさと移住定住住宅リフォーム補助金について、申請内容を変更（廃止）したいので、二戸市ふるさと移住定住住宅リフォーム補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　工事の変更（廃止）の理由

２　工事の内容

３　補助金の額　　変更（廃止）前　　　金　　　　　　　　円
　　　　　　　　  変更（廃止）後　　　金　　　　　　　　円

４　添付書類（事業の変更の場合）
(１)  工事の費用の明細書又は見積書
(２)  現況の現場写真