年　月　日　
二戸市長　様
申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

二戸市ふるさと移住定住住宅リフォーム補助金交付申請書
　二戸市ふるさと移住定住住宅リフォーム補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１　補助申請額　　　　　　　　　　　　円
工事の計画額	　　円	
補助金申請額	　　円	
工事の内容		
補助対象住宅所有者	住所
氏名	
補助対象住宅所在地		
施工業者	所在地
事業所名　　　　　　　　　　　連絡先	
工事予定期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
２　添付書類
(１)  工事の費用の見積書又は明細書
(２)  施工前の現場写真
(３)  施工個所の案内図
(４)　住民票の写し
　(５)　納税証明書（市民税、固定資産税、国民健康保険税、軽自動車税）
　(６)　当該住宅の所有者及び建築年が分かる書類
(７)  その他市長が必要と認めるもの

……………………　以下についても必ず記入し押印してください。　……………………
承諾書兼委任状
　　
申請者及び同居しようとする親族は暴力団員でなく、このことについて、市長が警察署長に照会することに同意します。

年　　月　　日
　　　　　　　　（委任・承諾を行う者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯構成員氏名（全て記入すること）