年　月　日　
二戸市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　二戸市ふるさと移住支援補助金請求書

年　月　日付け二戸市指令　第　　号で補助金の交付決定通知のあった二戸市ふるさと移住支援補助金の交付を受けたいので、二戸市ふるさと移住支援補助金交付要綱第９条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

１　請求金額　　金　　　　　　　　円
２　内訳
(１)　住宅家賃補助金　　　　　金　　　　　　円
(２)　住宅初期費用補助金　　　金　　　　　　円
(３)　引越し費用補助金　　　　金　　　　　　円
３　振込先金融機関
金融機関名	支店名	種別	口座番号及び口座名義人	
			口座番号	
				
			口座名義人・フリガナ	

　備考　振込先は、交付決定者名義の口座を記入してください。