年　月　日　
二戸市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先

　　二戸市ふるさと移住支援補助金実績報告書

年　月　日付け二戸市指令　第　　号で交付決定のあった二戸市ふるさと移住支援補助金について、家賃等の支払いが完了しましたので、二戸市ふるさと移住支援補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり報告します。

記
交付決定期間	年　月　　～　　年　月	
実績報告期間	年　月　　～　　年　月	
住宅家賃補助金	　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円	
住宅初期費用補助金	　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円	
引越し費用補助金	　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円	
合計	　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円	
備考　家賃、初期費用及び引越し費用の支払いが完了したことを証明する書類の写しその他関係書類を添付すること。