年　月　日
二戸市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　二戸市ふるさと移住支援補助金交付申請書

二戸市ふるさと移住支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
なお、本申請の審査を受けるに当たり、二戸市が世帯構成員の市税等の納付状況を調査することを承諾します。
記
１　交付申請額	住宅家賃①（　　　　　）円×申請月数（　）ヶ月　（　　　　　　）円
初期費用②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）円
引越し費用③　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）円
合計　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）円	
内　　

訳	①住宅家賃	種類：アパート・一戸建借家・その他（　　　　　　）
１か月の家賃（　　　　　　）円（共益費、管理費等を含まない）
×１／２＝（　　　　　　）円(Ａ)
(Ａ)と20,000円のいずれか低い額（　　　　　　）円　※千円未満切捨て	
	②初期費用	礼金　　　　　　（　　　　　）円
仲介手数料　　　（　　　　　）円
保証料　　　　　（　　　　　）円
合計　　　　　　（　　　　　）円
合計×１／２=（　　　　　）円(Ｂ)
(Ｂ)と60,000円のいずれか低い額（　　　　　　）円　※千円未満切捨て	
	③引越し費用	引越し費用　　　（　　　　　）円
×１／２＝（　　　　　）円(Ｃ)
(Ｃ)と100,000円のいずれか低い額（　　　　　　）円　※千円未満切捨て	
２　転入前の状況
	住所　〒　　　　　
　　　　　年　　月～　　年　　月まで居住
	
３　転入年月日	　　年　　月　　日	
４　添付書類	・世帯全員分の住民票の写し（続柄の記載されたもの）
・申請者の戸籍の附票（※日本国籍を有する場合）
・住宅の賃貸借契約書の写し
・住宅の賃貸借契約締結に関して要した初期費用の額及びその内容がわかる資料の写し
・引越し業者への支払額及び内容がわかる資料の写し
・市区町村税等に滞納が無いことを証明する書類（市内に住所を有する場合は不要）
・就業又は起業（を予定）していることの証明書
・その他市長が必要と認める書類

……………………　以下についても必ず記入し押印してください。　……………………
承諾書兼委任状
　　
申込者及び同居しようとする親族は暴力団員でなく、このことについて、市長が警察署長に照会することに同意します。

年　　月　　日
　　　　　　　　（委任・承諾を行う者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯構成員氏名（全て記入すること）