年　月　日　
二戸市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　 　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　
二戸市ふるさと移住体験補助金請求書

　　　　　　　　　
年　月　日付け二戸市指令　第　　号により交付決定通知のあった二戸市ふるさと移住体験補助金の交付を受けたいので、二戸市ふるさと移住体験補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　金　　　　　　　　　　　円

補助金振込先
金融機関名	支店名	種別	口座番号及び口座名義人	
			口座番号	
				
			口座名義人・フリガナ	

※　口座名義人については必ず請求者氏名と一致すること。