年　月　日　
二戸市長　様
　　申請者　住　所　
　　　　氏　名　　　　　　　　　㊞
　　　　連絡先

二戸市ふるさと移住体験補助金活動報告書

二戸市ふるさと移住体験補助金の事業について、二戸市ふるさと移住体験補助金交付要綱第４条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　補助金申請額　　金　　　　　　　　　円
２　添付書類
　(１)  二戸市ふるさと移住体験補助金活動実績書
(２)　二戸市ふるさと移住体験補助金精算書

二戸市ふるさと移住体験補助金活動実績書

１　活動内容
宿泊施設		
宿泊期間	　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　　日まで（　　泊）	
宿泊者	氏名	年齢	続柄	
	（申請者）		本人	
	（同行者）			
レンタカー借上概要
※レンタカーを借りた場合には記載してください。	事業所名		
	借上期間	　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
添付書類	１　宿泊施設利用料の領収書の写し
２　レンタカー借上料及び燃料代の領収書の写し（レンタカーを借り上げた場合に限る）	
　
２　活動内容表
月　日	活動内容	備　考	

			

			
			
※　滞在中の二戸市での活動について、具体的に記載すること。

二戸市ふるさと移住体験補助金精算書

申請者氏名		

補助額の計算
１　申請者
宿泊日	Ａ：宿泊料金（円）	Ｂ：補助金額（円）（Ａ×１／２）	
　月　　日			
　月　　日			
　月　　日			
　月　　日			
合　計	①	

２　同行者
宿泊日	Ａ：宿泊料金（円）	Ｂ：補助金額（円）（Ａ×１／２）	
　月　　日			
　月　　日			
　月　　日			
　月　　日			
合　計	②	

３　レンタカー
借上期間	Ａ：借上金額及び燃料代の合計金額（円）	Ｂ：補助金額（円）
（Ａ×１／２又は上限30,000円）	
　　月　　日～
　　月　　日			
合　計	③	

４　補助金申請額
①申請者滞在費（円）	②同行者滞在費（円）	③レンタカー借上げ料（円）	
　　			
合　計（①+②+③）
千円未満は切り捨てること		
※　宿泊料金には、追加のサービス料は含まない。