年　月　日　
二戸市長　様
申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　㊞
　　　　連絡先

二戸市ふるさと移住体験補助金交付申請書

二戸市ふるさと移住体験補助金の交付申請について、二戸市ふるさと移住体験補助金交付要綱第４条第３項の規定に基づき関係書類を添えて申請します。

交付申請額　　　金　　　　　　　　　円