二戸市ふるさと移住体験補助金計算書

申請者氏名		

補助額の計算
１　申請者
宿泊日	Ａ：宿泊料金（円）	Ｂ：補助金額（円）
（Ａ×１／２又は上限5,000円）	
　月　　日			
　月　　日			
　月　　日			
　月　　日			
合　計	①	

２　同行者
宿泊日	Ａ：宿泊料金（円）	Ｂ：補助金額（円）
（Ａ×１／２又は上限5,000円）	
　月　　日			
　月　　日			
　月　　日			
　月　　日			
合　計	②	

３　レンタカー
借上期間	Ａ：借上金額及び燃料代の合計金額（円）	Ｂ：補助金額（円）
（Ａ×１／２又は上限30,000円）	
　　月　　日～
　　月　　日			
合　計	③	

４　補助金申請額
①申請者滞在費（円）	②同行者滞在費（円）	③レンタカー借上料（円）	
　　			
合　計（①+②+③）
千円未満は切り捨てること		
※　宿泊料金には、追加のサービス料は含まない。