年　月　日　
二戸市長　様
申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　㊞
　　　　連絡先

二戸市ふるさと移住体験補助金活動計画承認申請書

二戸市ふるさと移住体験補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
補助金申請額	　　　　　　金　　　　　　　　　　円	
宿泊施設		
宿泊期間	　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　　日まで（　　泊）	
宿泊者	氏名	年齢	続柄	職業	
	（申請者）		本人		
	（同行者）				
申請者住所		申請者
電話番号		
申請者
メールアドレス		
レンタカー借上概要
※レンタカーを借りる場合には記載してください。	事業所名		
	借上期間	　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
添付書類	申請者及び同行者の現住所を証する書類	

１　現在検討中の移住形態等
移住予定時期	１年以内　　２年以内　　３年以内　　
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住居希望	購　入　　　賃　貸	
	一戸建て　　アパート	
	購入の場合の予算	　　　　　　　　　円	
	賃貸の場合の予算	　　　　　　　　　円	
	条件等		
職業希望	一次産業　　二次産業　　三次産業	
	自営業　　起業　　就職　　パート　　その他	

２　活動予定表
月　日	活動内容	備　考	

			

			
			
※　滞在中の二戸市での活動予定について、具体的に記載すること。