年　　月　　日　

二戸市長　　様

所在地
名　称
代表者　　氏　　　名　　　　　　

二戸市多面的機能支払交付金請求（精算）書
　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって交付金の交付の決定の通知のあった、二戸市多面的機能支払交付金事業が完了したので、関係書類を添えて、次のとおり交付金の交付を請求します。

　金　　　　　　　　　　　　円

　　交付金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　円
　　うち既受領額　　　　　　金　　　　　　　　　　円