年　月　日　　

　　二戸市長　様

所在地
団体名
代表者　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

補助事業遂行状況報告書
　　年　月　日付け二戸市指令　第　号で交付の決定を受けた下記の補助事業に係る遂行状況について、二戸市企業立地補助金交付要綱第17条により報告します｡
記
補助制度の名称	認定企業名
代表者氏名	工場等の所在地	事業費	補助対象経費	補助額	
			円	円	円	
補助金交付日	左記報告基準日における工場等の常用雇用者の数［ア］	交付申請時点における工場等の常用雇用者の数［イ］
	採択に係る新規雇用者の数［ウ］
	［ア］が［イ＋ウ］を下回る場合における今後の対応		
年　月　日						
報告基準日（　年目）						
年　月　日	人	人	人			
財産管理状況	別紙のとおり	
備考　別紙の備考欄には、処分制限財産の現在の状況（当該財産の管理が適切でないと認められる場合においては、今後の対応を含む。）を記載すること。

（別紙）

固定資産投資額明細書
	施設設備名	数　　量	単　　価	金　　額	備　　考	
土　　地

小　　計						
						
建　　物

小　　計						
						
償却資産

小　　計						
						
合　　計						
注１　土地又は建物の金額の欄には、取得価格を記載すること｡
　　２　償却資産の金額の欄には、新規取得設備の場合は取得価格を、移転設備の場合は、残存価格を記載すること｡
３　償却資産が移転設備の場合は、備考欄にその旨記載すること｡