第　　　　　号
年　　月　　日
二戸市長　様
申請者　住所
氏名又は名称　　　　　　　　
及び代表者名
補助金交付請求書
年　　月　　日付け二戸市指令　第　　号で補助金交付の決定の通知を受けた二戸市企業立地補助金の交付を請求します。
補助金請求額　　　　　　　　　　円