第　　　　　号
年　　月　　日
二戸市長　様
申請者　住所
氏名又は名称　　　　　　　　
及び代表者名
補助金交付申請書
二戸市企業立地補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、二戸市補助金交付規則第４条の規定により関係書類を添えて申請します。
指定年月日		指定番号		
資本金	千円	従業員	人	
工場等の名称		工場等の所在地		
用地取得年月日		主たる製品		
工期		操業開始予定日		
固定資産投資予定額	円	新規常用雇用予定者数	人	
(注)　県内の工場等の移転の場合及び既存の工場用地を活用する場合には、用途廃止した工場用地、固定資産額等に関する資料を添付すること。