第　　　　　号
年　　月　　日
二戸市長　様
申請者　住所
氏名又は名称　　　　　　　　
及び代表者名
操業開始届
年　　月　　日付け　第　　号で指定のあった下記について、　　　　年　　月　　日操業を開始したので届け出ます。
記
１　指定工場の所在地及び名称
２　指定番号及び年月日