第　　　　　号
年　　月　　日
二戸市長　様
申請者　住所
氏名又は名称　　　　　　　　
及び代表者名
指定工場変更（中止・廃止）申請書
二戸市企業立地補助金交付要綱第６条の規定により、指定工場の変更（中止・廃止）の承認を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　指定工場等の所在地及び名称
２　指定番号及び年月日
３　変更（中止・廃止）の内容