第　　　　　号
年　　月　　日
二戸市長　様
申請者　住所
氏名又は名称　　　　　　　　
及び代表者名
指定申請書
二戸市企業立地補助金交付要綱第３条の規定による指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
資本金	千円	従業員	人	
工場等の名称		工場等の所在地		
用地取得年月日		主たる製品		
工期		操業開始予定日		
固定資産投資予定額	円	新規常用雇用予定者数	人	
(注)　県内の工場等の移転の場合及び既存の工場用地を活用する場合には、用途廃止する工場用地、固定資産額等に関する資料を添付すること。