テレビ難視聴地域解消事業費補助金交付請求書

年　　月　　日

二戸市長　様

組　合　名
住　　　所
代表者氏名　　　　　　　　

年　　月　　日付け二戸市指令　第　　号で補助金交付決定の通知のあったテレビ難視聴地域解消事業が完了したので、関係書類を添えて補助金の交付を請求します。

金　　　　　円