テレビ共同受信施設設置事業
事業計画（実績）書
１　事業の名称
２　事業の目的
３　事業計画（実績）
共同受信施設組合名（代表者名）	地域名	加入世帯数
ア	工　事期　間
年月日から年月日まで（完了予定年月日）	受信テレビ局名	組　合　負　担　額　等	１世帯当たりの経費	総事業費	左の負担区分	備考	
					事　業内容	受信アンテナ設備	増幅器	同軸ケーブル	支持柱	その他			市補助金	加入者負担金		
		戸			事業費	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
					事業量	本	個	ｍ	本							
４　添付書類
(１)　テレビ共同受信施設の設置及び運用に関する覚書等の写し
(２)　テレビ共同受信施設組合の規約及び組合員名簿
(３)　工事設計書及び工事費見積書
(４)　工事請負契約書の写し
(５)　事業完了届及び完成図書（写真等）